TEMA

Os resultados após reconstrução do ligamento cruzado anterior (RLCA) do joelho são insatisfatórios.¹ Sendo verdade que apenas 65% regressam ao nível desportivo que praticavam antes da lesão e somente 55% retomam o desporto de elite.² Atletas masculinos, mais jovens, com respostas psicológicas positivas^4,5, simetria nos hop tests e participação desportiva ao nível da elite consubstanciam fatores que se associam com uma taxa mais alta de retorno ao nível desportivo pré-lesão. 

A re-ruptura pode ocorrer em 1 de cada 4 atletas com menos de 25 anos de idade e que regressam ao desporto de nível I (que incluem o salto, rotações e mudanças rápidas de direção), registando-se metade no primeiro ano após a RLCA3. Foi reportado também que em adolescentes com ≤18 anos aproximadamente 1 em cada 3 recidiva ou lesiona o LCA contralateral.^4,5 No momento da decisão de retomar o desporto, atletas e outros stakeholders devem ser informados que o regresso ao desporto de nível I pode aumentar quatro vezes o risco de recidiva em relação a desportos classificados com risco mais baixo.⁶

O tempo decorrido após a cirurgia, estabelece-se como um critério insuficiente para determinar a prontidão para o regresso a desportos de nível I. Tradicionalmente acreditou-se que seis meses seriam suficientes para reabilitar o atleta, mas hoje é mais claro que os seis meses poderão não ser suficientes. Por cada mês que o retorno foi atrasado até aos nove meses pós-cirurgia, a taxa de recidivas diminuiu em 51%.6 Existe ainda alguns autores que, com base em considerações biológicas (ex. ligamentização, contusões ósseas) e funcionais (ex. restauração da força e controlo motor), questionam a importância de atrasar dois anos o regresso.⁷

Apesar da falta de consenso e uso sistemático de um conjunto de critérios objetivos para suportar o processo de decisão para a retoma desportiva após RLCA,^8,9 há evidência que o cumprimento de critérios objetivos pelos atletas em reabilitação pode reduzir o risco de re-ruptura em 84%6 e que o seu incumprimento aumenta o risco 4 vezes.10 Todavia, a evidência é contraditória¹¹ e, numa revisão sistemática com meta-análise recente¹², não foi estabelecida uma associação estatisticamente significativa entre a decisão de regresso ao desporto com base em critérios objetivos e risco de lesão secundária. Há, contudo, consenso entre especialistas sobre 6 medidas que definem o sucesso nos resultados obtidos 1 e 2 anos após a lesão e tratamento conservador ou cirúrgico do LCA, i.e., a ausência de giving way, retorno ao desporto, pacientes que não apresentem mais que grau moderado de derrame, restauração da força do quadricípite e dos isquiotibiais (>90%) e a utilização de resultados reportados pelos pacientes; estas estão em linha com o disposto na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde da Organização Mundial de Saúde.¹³ A mudança na prática clínica urge ante a evidência científica e mais quando apenas 13% estudos (num total de 264) reportam critérios objetivos para suportar a decisão sobre o regresso ao desporto após RLCA.¹⁴ Agrava saber que cerca de 75% dos pacientes retomam a prática desportiva sem cumprir um conjunto de critérios⁶ e só 14% dos atletas mais jovens, apesar da alta clínica e desportiva, parecem cumprir cumulativamente as metas recomendadas para critérios clínicos, neuromusculares e funcionais¹⁵: testes de força (≥ 90%), hop tests (≥ 90%) e o International Knee Documentation Committee (IKDC).

Insuficiências na restauração da estabilidade do joelho^16,17 e persistência de comportamentos motores anormais18 podem alterar a artrocinemática e levar a padrões patomecânicos e a morbidade associada como a osteoartrose precoce.^19,20 Estes fatores assistem, simultaneamente, à insatisfação factual com os resultados obtidos após a RLCA e à urgência de fazer mais e melhor, suportados nas boas práticas e nas últimas evidências. As capacidades físicas e a sua restauração implicam noutras dimensões como o desempenho físico, i.e., a força, a título de exemplo, correlaciona com a taxa de desenvolvimento de força, salto, sprint, mudança de direção e outros.²¹

Aqui, importa não correr o risco de individualizar em excesso e tornar a intervenção ineficaz, perdendo pela falta de compliance e ineficiência na gestão de processos clínicos, i.e., há que reconhecer a importância de medir e caracterizar para subagrupar e intervir com coerência na prescrição e na progressão com base em critérios. O emprego de conceitos, técnicas e estratégias da ciência da implementação – i.e., usar de estratégias que promovam a aderência e a compliance dos stakeholders com as boas práticas e últimas evidências – contribuem para a equidade no acesso, segurança e eficácia dos processos de prevenção, reabilitação e retorno ao desporto. As três componentes são indissociáveis nos propósitos e intercorrências.

O regresso ao desporto após RLCA é um conceito que vai da pré-habilitação à retoma desportiva e que enquadra premissas relacionadas com prevenção secundária, desde a rutura do enxerto ou lesão do ligamento cruzado anterior contralateral, de comorbidades, restauração da estabilidade do joelho, da cinemática e da cinética do membro inferior e o regresso ao nível competitivo pré-lesão. A lesão secundária é uma complicação frequente e devastadora, tendo incidência alta e mais elevada em atletas jovens, que regressam a desportos de nível I e no primeiro ano após a lesão. Aos 6 meses (3,2%) e aos 9 meses (11,3%) após RLCA, a percentagem de atletas que passa uma bateria de testes é baixa.²³ Face à elevada incidência de lesões secundárias e do emprego vestigial de critérios objetivos para suportar o processo de decisão de regresso ao desporto, a abordagem clínica carece de revisão. O tempo enquanto critério (provavelmente regressar apenas após os 9 ou 12 meses no caso dos atletas mais jovens e que vão integrar desportos de risco elevado) e um conjunto de medidas inerentes a testes físicos e questionários fiáveis e válidos deverão ser prospetiva e recorrentemente aplicados para suportar o progresso na reabilitação e o regresso ao desporto. Estes pressupõem, resumidamente, suportar a recuperação biológica e aferir a evolução e estado de características e capacidades físicas,
motoras e psicológicas, porventura, parte ou a totalidade customizada ao desporto praticado. Apesar de haver um ou outro trabalho que encontrou associação estatística entre passar numa bateria de testes e maior incidência de lesões secundárias, impõe-se a necessidade de espírito crítico. É imperativo dissecar a qualidade metodológica e avaliar o risco de viés desses trabalhos perante os que apontam em direção contrária e a sua tradução em níveis de recomendação. Apesar de existir evidência que mostra uma associação entre cumprir as metas objetivas e o aumento de incidência nova lesão do ligamento cruzado anterior¹¹, é importante contextualizar e não interpretar como uma barreira aos princípios de reabilitação e fundamentos do condicionamento atlético. Não seria a associação entre alcançar as metas e maior incidência de lesão secundária a antítese dos efeitos de treino, a subversão de princípios de biomecânica e dos fundamentos, processos, aplicações e propósitos da reabilitação?

Suportados em evidência transdisciplinar e nas boas práticas somos a favor de recomendar o uso de uma bateria de testes, um regresso aos nove meses pelo menos para os mais jovens e quando cumulativamente alcancem as metas nos testes físicos e psicológicos. Todos estes fatores são parte imprescindível do processo de decisão para o retorno ao desporto. Urge e impõe-se a adoção da ciência, o desenvolvimento de governance e comunicação clínica e o emprego de um conjunto critérios objetivos e subjetivos, onde o tempo decorrido após a RLCA pontua como um dos critérios, aplicáveis e ajustados ao contexto do exercício profissional e desportivo.

Os autores declaram ausência de conflitos, assim como, a originalidade do manuscrito e a sua não publicação prévia.

Correspondência
Ft. Rogério Pereira – rp@espregueira.com