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CASO CLÍNICO

Instabilidade Ântero-Inferior Recorrente do Ombro

RFD

INSTABILIDADE ÂNTERO-INFERIOR
RECORRENTE DO OMBRO

Dr. Eduardo Carpinteiro1,2, Dr. André Barros1,3

1Cirurgião Ortopédico; 2Coordenador; 2,3Grupo da Cirurgia do Ombro e do Cotovelo. Hospital da Luz, Lisboa

RESUMO

O ombro é a articulação mais complexa do corpo humano. A grande liberdade de movimentos nesta articulação é a principal causa de instabilidade. A instabilidade varia no seu grau, direção, etiologia e volição, verificando-se um espectro alargado de condições. Compreender as diferentes lesões que resultam do primeiro episódio de luxação é muito importante para o tratamento adequado. 80% das luxações anteriores e inferiores ocorrem em jovens. A instabilidade recorrente é comum e vários episódios de luxação são regra. O atraso no tratamento cirúrgico, quando decidido, conduz a piores resultados. A técnica cirúrgica deve abordar o tipo e a gravidade das lesões quer ósseas, quer de partes moles. Apresentamos um caso clínico de um atleta de competição do sexo masculino com 23 anos de idade, praticante de wakeboard, que sofreu traumatismo durante a atividade competitiva e do qual resultou luxação ântero-inferior do ombro direito. Foi inicialmente tratado conservadoramente. O doente ficou incapacitado para a atividade competitiva. Foi decidido efetuar cirurgia de bloqueio ósseo com ação dinâmica – Latarjet artroscópico. O doente entrou em programa de reabilitação após 3 semanas e passados 6 meses reiniciou a sua atividade desportiva de forma gradual sem restrições. Atualmente o seu desempenho situa-se no nível prévio à lesão sem quaisquer limitações funcionais.

SUMMARY

The shoulder is the most complex joint in the body. The large freedom of motion in this joint is the main cause of instability. Instability varies in its degree, direction, etiology and volition and there is a large spectrum of conditions. Understand the different injuries that result from the first dislocation episode is very important for the appropriate management of this pathology. 80% of anterior-inferior dislocations occur in young patients. Recurrent instability is common and multiple dislocations are the rule. In order to obtain the best outcome, it is crucial to identify the risk factors for recurrence. Delay in surgical treatment, when decided, leads to worse results. Surgical technique should address the type and severity of both soft tissue and bone lesions. We present a clinical case of a 23-year-old male wakeboarding athlete who suffered trauma during competitive activity and resulted in anteroinferior dislocation of the right shoulder. It was initially treated conservatively. The patient was disabled for competitive activity. It was decided to perform an arthroscopic bone block surgery – Arthroscopic Latarjet. The patient starts the rehabilitation program after 3 weeks and after 6 months resumed his sports activity gradually without restrictions. Until now it performs its activity at same previous level to the injury without any functional impairment.

PALAVRAS-CHAVE / KEYWORDS

Ombro, instabilidade, recorrência
Shoulder, instability, recurrence

Figura 1 – a) radiografia do ombro AP; b) TAC – reconstrução de uma luxação ântero-inferior aguda (Departamento de imagiologia do Hospital da Luz, Lisboa)

INTRODUÇÃO

O ombro é a articulação mais móvel e complexa do corpo humano e a sua grande amplitude de movimento torna-a vulnerável à instabilidade.
A luxação primária traumática da articulação glenoumeral provoca lesões ósseas e do complexo capsuloligamentar que estão na génese da futura instabilidade recorrente. Esta condição deve ser sempre distinguida da laxidão constitucional, a qual na maior parte dos casos não origina sintomas e tem uma abordagem diferente da anterior. A instabilidade recorrente varia no seu grau de gravidade (subluxação, luxação e micro-instabilidade), direção (anterior, inferior, posterior e multidirecional), etiologia (traumática ou atraumática) e volição (voluntária ou involuntária). Existe, assim, um espetro alargado de condições entre traumáticas e não traumáticas, mais graves ou menos graves, com maior ou menor grau de laxidão, diferentes direções e com ou sem volição.
As luxações anteriores do ombro (figura 1) são frequentes e ocorrem aproximadamente em 2% da população e destas cerca de 80% dão-se em jovens.1 A luxação anterior e inferior é a forma mais comum e constitui 96% de todas as luxações do ombro.2 A instabilidade recorrente, também denominada de recidivante, após o primeiro episódio é comum.

O entendimento da doença e da sua história natural é necessário para a decisão terapêutica e para a seleção da técnica
cirúrgica a utilizar, assim como para o protocolo de reabilitação, de forma a alcançar o melhor resultado possível. É fundamental identificar os fatores de risco para a instabilidade recorrente e considerar as diferenças entre populações específicas (sedentários, ativos, atletas, grupo etário, tipo de desporto, idade e género). Após a primeira luxação os tecidos moles e/ou o osso sofrem inevitavelmente danos importantes, cuja gravidade e o tipo são extremamente variáveis. O arrancamento do labrum anterior e inferior da sua inserção glenoideia (figura 2) é a lesão mais frequente, constantemente descrita, e que inclui a clássica lesão de Bankart.3 Esta é reportada em 83,4% dos casos em luxações agudas e crónicas ântero-inferiores.4

O labrum prolonga e aprofunda a superfície articular atuando como um verdadeiro batente e como um retentor de pressão negativa, mas é sobretudo o seu papel como âncora da inserção dos ligamentos glenoumerais inferiores que torna o seu arrancamento tão decisivo na instabilidade.4,5

A sua incapacidade de cicatrização e restituição anatómica é uma importante causa de recidiva. Os ligamentos glenoumerais inferiores têm um efeito suspensor (sling effect), retendo a cabeça umeral no seu lugar aquando da rotação externa e abdução.6,7

Uma lesão de Bankart isolada não é suficiente para produzir uma luxação.8 Existem vários tipos de lesões labrais combinadas com lesões capsulares (figura 4) e ligamentares (linha de Bankart, linha de Perthes, linha capsular, GLAD (Glenolabral Articular Disruption) (figura 3. b) e outras. Alguns tipos descritos são evoluções naturais de lesões primarias, como por exemplo a lesão ALPSA (Anterior Labroligamentous Sleeve Avulsion)9 (figura 3.a) que é uma lesão da linha de Bankart cicatrizada medialmente. Verifica-se, portanto, uma variedade de patologia estrutural complexa das partes moles com interação entre os diferentes componentes.

No que respeita às lesões ósseas, o defeito glenoideu (figuras 5.a e b) está relacionado com o número de luxações e a idade aquando do primeiro episódio.12 Na glenoide existem basicamente dois tipos: fragmentação e erosão. Nas luxações recidivantes, 50% apresenta fragmentação e 40% erosão.13 Só 10% tem a glenoide intacta.14 A avulsão óssea ântero-inferior da glenoide é muito mais frequente do que se julgava.15

O úmero também é sede frequente de lesão. A fratura posterior da cabeça umeral, a conhecida lesão de Hill-Sachs (figura 6. b) está quase sempre presente.16 O seu agravamento relaciona-se com o número de recidivas.17,18 O tamanho e a localização são importantes. Quando a lesão é maior que 30% do diâmetro da cabeça, de direção horizontal e de localização mais medial, em regra é um fator major de recorrência.

Figura 2 – Lesão de Bankart no ombro esquerdo – visão artroscópica (do autor)

Figura 3 – a) Lesão ALPSA; b) Lesão GLAD – visão artroscópica (do autor)

Categorizam-na em dois tipos: encaixante e não encaixante.16 Recentemente surgiram os novos conceitos, referidos pelo cirurgião japonês Itoi, de on-track e off-track11 (figura 6. a), mais racionais e abrangentes, sendo que o tipo off-track é fator de recorrência.19 As lesões glenoideias e da cabeça umeral devem ser interpretadas em conjunto, pois fazem parte do mesmo problema e são determinantes na escolha da técnica cirúrgica. O primeiro episódio de luxação é mais frequente em jovens ativos do sexo masculino. Aqueles que praticam desportos de contacto e de colisão têm os mais elevados índices de recidiva (superiores a 80%).20

Figura 4 – Lesão capsuloligamentar inferior – Artro-RMN (Departamento de imagiologia do Hospital da Luz, Lisboa)

Figura 5 – a) Bankart ósseo – RMN (Departamento de imagiologia Hospital da Luz, Lisboa); b) visão artroscópica (do autor).

Figura 6 – a) Glenoide track-concept 11

Quanto menor a idade da primeira luxação maior a probabilidade de recorrência.20,23,24 Em geral, doentes com luxação recidivante beneficiam de cirurgia. O tipo de técnica é escolhido de acordo com as lesões de partes moles e/ou ósseas e pelas características individuais, nomeadamente a idade e o perfil desportivo e/ou profissional.25 A evidência suportada pela literatura indica que a cirurgia logo após o primeiro episódio é a atitude que melhor resultado produz, no entanto, a maioria dos doentes recorrem ao cirurgião já com mais de um episódio de luxação. O objetivo é proceder ao tratamento o mais rápido possível.

CASO CLÍNICO

S.V., sexo masculino, 23 anos, praticante de wakeboard e elemento da seleção nacional. Sofreu traumatismo em Fevereiro de 2018, com queda sobre o membro superior direito, com colisão simultânea, da qual resultou luxação ântero-inferior do ombro direito. Após redução incruenta em serviço de urgência hospitalar foi tratado conservadoramente, tendo sido imobilizado com aparelho tipo Gerdy por três semanas, após as quais entrou em programa de reabilitação durante cerca de 60 dias.

Figura 7 – a) Incidência ântero-posterior

Figura 7 – b) Trans-axilar

Figura 7 – c) perfil da omoplata

Persistiu dor moderada durante a atividade desportiva após o período de recuperação. Ocorreram desde então mais episódios de luxação e o doente referia incapacidade para a atividade competitiva por dor e apreensão.

Ao exame objetivo verificava-se mobilidade passiva e ativa indolores e sem limitações, apreensão positiva em abdução e rotação externa. Apresentava teste de recolocação e teste de gaveta anterior positivos. Não tinha critérios de hiperlaxidão e sem sinal de sulco.

As radiografias do ombro em três incidências não documentaram lesões ósseas (figura 7). Na ressonância magnética nuclear verificou-se lesão de Bankart clássica e laxidão do ligamento glenoumeral inferior e sem lesão de Hill-Sachs, o que é raro.

DISCUSSÃO

Tratava-se de um doente do sexo masculino, com 23 anos de idade e atleta de alta competição em desporto aquático motorizado. Sofreu acidente que originou luxação traumática ântero-inferior do ombro direito. Após tratamento conservador retomou a atividade desportiva, tendo sofrido vários episódios subsequentes de luxação sem causa traumática, o que configura uma situação de instabilidade ântero-inferior recorrente. Esta condição patológica resulta em dor e apreensão durante a prática desportiva, impossibilitando o regresso à competição.

Figura 8 – a) Ressonância magnética nuclear

Nesta fase, perante as queixas, idade, perfil, necessidades funcionais do doente e falha do tratamento conservador é clara a indicação cirúrgica, no entanto existem diferentes opções no que respeita à técnica cirúrgica a aplicar. Considerando as lesões estruturais provocadas pelo primeiro episódio e pelos subsequentes (apenas lesões de partes moles sem lesões ósseas significativas) uma cirurgia a la carte, isto é, a reparação da lesão de Bankart por via artroscópica poderia ser a solução adequada. No entanto, ao classificar este doente com a escala mais utilizada atualmente, apesar de não ser consensual – ISIS (Instability Severity Index Score) de Balg e Boileau25, obtém-se uma pontuação superior a quatro, o que supostamente contraindica esta opção. Estas técnicas quando efetuadas em doentes jovens do sexo masculino e atletas de competição em desportos de contacto e/ou colisão estão associadas a taxas de recidiva que ultrapassam os limites aceitáveis.26,27
Atendendo à idade do doente e ao perfil de atividade (atleta de competição e desporto aquático motorizado) está indicada uma cirurgia de bloqueio ósseo com ação dinâmica (sling effect) – operação de Latarjet-Patte.28 Assim, neste caso, foi tomada esta opção, mas realizada por via artroscópica – técnica de Pascal Boileau.29
A literatura é consensual no que respeita à diferença significativa na taxa de recidiva entre técnicas anatómicas (operação de Bankart) e a operação de Latarjet (aberta ou fechada), sendo muito mais favorável na última30, em especial quando se tratam atletas.
Relativamente ao tipo de fixação utilizado, em vez da tradicional fixação com parafusos, optámos pela fixação com botão cuja taxa de complicações pós-operatórias é substancialmente menor.31

COMO TRATAMOS

Figura 9 – O algoritmo de decisão – subespecialidade da Cirurgia do ombro e do cotovelo do Hospital da Luz, Lisboa

Latarjet artroscópico

Vista intra-articular da transposição da apófise coracoide com o botão já em posição final e sutura para encerramento concomitante da lesão de Bankart.

Figura 10 – Vista artroscópica – coracoide fixada com botão

A figura 11 mostra as radiografias pós-operatórias em três incidências e nas quais se pode visualizar o sistema de fixação com duplo botão em boa posição.

Figura 11 – Radiografias nas três incidências standard no pós-operatório

O doente foi internado por 24 horas, tendo tido alta hospitalar sem sinais de lesões neurológicas e vasculares ou outras complicações pós-operatórias. Manteve a imobilização tipo Gerdy por três semanas e seguidamente entrou em protocolo de reabilitação. 

Manteve inibição da prática da sua modalidade desportiva por um período de seis meses. Regressou ao nível de atividade competitiva prévio ao primeiro episódio de luxação, mantendo-se sem dor e sem apreensão até à última avaliação, aproximadamente ano anos após o tratamento cirúrgico. Subsistiu uma limitação de cerca de 10° na rotação externa em abdução sem qualquer prejuízo funcional.

CONCLUSÃO

Neste caso foi obtido, com as opções tomadas, um excelente resultado tendo em conta que o doente regressou sem qualquer limitação à sua atividade prévia à lesão. É fundamental na decisão terapêutica ter em conta, não só as lesões de partes moles e ósseas presentes, mas também a idade e o perfil de atividade do doente que são fortes condicionantes do resultado final.

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Os autores declaram ausência de conflitos, assim como a originalidade do manuscrito e a sua não publicação prévia.

Correspondência
Dr. Eduardo Carpinteirotexcarp@gmail.com